Gezondheidsverklaring

Deze gezondheidsverklaring is van belang om in te vullen voorafgaand aan deelname van de opleiding. We vragen dit, zodat er zicht is in dingen die mee kunnen spelen in het geven van een massage (denk bij voorbeeld aan onderrugklachten) of wat er in het lichaam opgeslagen ligt dat naar boven kan komen bij het ontvangen van een massage.

Naam deelnemer:

Datum:

Fysieke gezondheid

Zijn er klachten of ziekten (geweest) die invloed hebben (gehad) op je functioneren (denk hierbij aan bijv. botbreuken, chronische ziekte, burn-out, lyme, medicijngebruik, etc.):

Emotionele gesteldheid

Hebben er in je emotionele gesteldheid dingen gespeeld (of spelen) die van belang zijn (denk bijvoorbeeld aan verlies, rouw, schokkende situaties, trauma, etc.):

Mentale gesteldheid

Spelen er op mentaal gebied dingen die belangrijk zijn om te noemen (denk bijvoorbeeld aan onder stress staan, depressie, etc.):

Overige

Zijn er nog overige onderwerpen die voor deelname van de opleiding van belang kunnen zijn?

Je verklaart hiermee de gezondheidsverklaring naar waarheid te hebben ingevuld. Je kunt deze gezondheidsverklaring sturen naar: info@positivetouch.nl